Im Rahmen des PsychiATRIUM 2022, einer interaktiven Fortbildungsveranstaltung der Recordati Pharma GmbH, erörterten rund 160 Psychiater aus Klinik, PIA und Praxis aktuelle Therapiestrategien in der Schizophrenie. In acht Vorträgen über zwei Tage wurden neue Entwicklungen, aktuelle Herausforderungen und praktische Aspekte der antipsychotischen Therapie beleuchtet. Dabei zeigte sich: Reagila® nimmt als Partialagonist mit besonderem Wirkmechanismus eine Sonderstellung ein – Patienten können in vielerlei Hinsicht profitieren.
Im Mittel sind alle Antipsychotika ähnlich gut, im Einzelnen zeigen sich jedoch deutliche Wirksamkeitsunterschiede. Deshalb ist es wichtig, eigene Erfahrungen zu sammeln und verschiedene Therapien auszuprobieren. Das komplexe und sehr heterogene Krankheitsbild der Schizophrenie lässt sich nicht nur mit ein oder zwei Medikamenten behandeln“, sagte der diesjährige Chair und Moderator des Symposiums Prof. Christoph Correll, Klinikdirektor an der Charité Berlin sowie Professor an der Zucker School of Medicine in New York. Dabei unterscheiden sich die Behandlungsziele in der Akut- und Langzeittherapie deutlich, wie Dr. Christian Eberlein, Oberarzt an der Klinik für Psychiatrie, Sozialpsychiatrie und Psychotherapie an der medizinischen Hochschule in Hannover, in seinem Vortrag ausführte. Die Akuttherapie zielt darauf ab, möglichst schnell Positivsymptomatik und Aggressionen zu kontrollieren und die Realitätsorientierung wiederherzustellen. Hier werden häufig bestimmte typische und atypische Antipsychotika bzw. starke D2-Antagonisten eingesetzt (v. a. Substanzklassen der „Pine“ und „Done“, z. B. Clozapin oder Risperidon). „Sie gelten als besonders antipsychotisch wirksam und daher als Mittel der Wahl in der Akuttherapie – diese Wahrnehmung resultiert neben der D2-Blockade jedoch auch aus der sedierenden Wirkung dieser Substanzen, welche häufig ebenfalls als Effekt auf die akute Symptomatik wahrgenommen wird“, so Corell.
„Die meisten klassischen typischen und atypischen Antipsychotika weisen zudem für viele Patienten nur schwer tolerierbare Nebenwirkungen auf – vor allem D2-Antagonisten führen häufig zu Gewichtszunahme, Hyperprolaktinämie oder extrapyramidalmotorischen Symptomen. In der Langzeittherapie können diese Symptome eine enorme Belastung für die Betroffenen bedeuten.“, betonte Dr. Michael Paulzen, Ärztlicher Direktor und Chefarzt am Alexianer Krankenhaus Aachen.
Corell ergänzte: „Wir sollten uns in der Therapie der Schizophrenie nicht nur auf Positivsymptome konzentrieren – gerade unter negativen und kognitiven Symptomen sowie der daraus resultierenden Einschränkung der Funktionalität und Lebensqualität leiden die Patienten maßgeblich.“ So stehen in der Langzeittherapie ganz andere Therapieziele im Vordergrund als in Akutsituationen: Es gilt, eine möglichst geringe Symptombelastung, eine gute Rückfallprophylaxe und funktionale und soziale Integration sowie autonome Lebensführung zu erreichen.
Um dieses Ziel zu erreichen, stellen Partialagonisten als Antipsychotika der dritten Generation aus Sicht der Experten eine wichtige zusätzliche Therapieoption dar. Prof. Göran Hajak, Chefarzt an der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie am Klinikum Bamberg, bezeichnete sie als die „Smart Drugs“ der Schizophrenietherapie, da sie das dopaminerge System stabilisieren und so je nach Bedarf bei sowohl Dopaminüberschuss als auch Dopaminmangel wirken.1Stahl SM. CNS Spectrums. 2017;22:375–384 Der Partialagonist Reagila® (Cariprazin) sticht aufgrund seines einzigartigen Rezeptorprofils heraus: Neben der partialagonistischen Bindung am Dopamin-D2-Rezeptor2Kiss B et al. J Pharmacol Exp Ther. 2010;333(1):328–340, die eine wirksame Kontrolle von vor allem positiven Symptomen ermöglicht3Durgam S et al. Schizophr Res. 2014;152:450–4574Durgam S et al. J Clin Psychiatry 2015;76:1574–15825Kane JM et al. J Clin Psychopharmacol. 2015;35:367–3736Marder S, et al. Eur Neuropsychopharmacol. 2019;29(1):127–1367Fagiolini A et al. Ann Gen Psychiatry. 2020;19:55, weist Cariprazin die höchste Affinität aller Antipsychotika zum Dopamin-D3-Rezeptor auf, durch die sich die überlegene Wirksamkeit bei Negativsymptomatik7Fagiolini A et al. Ann Gen Psychiatry. 2020;19:558Németh G et al. Lancet. 2017;389:1103–11139Earley W, et al. Schizophr Res 2019;204:282–28810Rancans E, et al. Int Clin Psychopharmacol. 2021;36(3):154–16111Fleischhacker W, et al. Eur Psychiatry. 2019;58:1–9 erklären lässt. „Deshalb stellt Cariprazin eine wichtige Therapieoption bei Schizophrenie dar, von der Patienten sowohl in der Akut- als auch in der Langzeitbehandlung profitieren können.“, so Hajak.
Prof. Correll leitete aus den besonderen pharmakodynamischen und -kinetischen Eigenschaften von Reagila® weitere Vorteile ab: Das Antipsychotikum zeichne sich durch eine bessere Verträglichkeit als die meisten D2-Antagonisten aus und weise eine längere Halbwertszeit auf. „Cariprazin ist ein sehr vergebungsvolles Medikament, da es selbst bei Therapieunterbrechungen seine Wirksamkeit bei stabil eingestellten Patienten beibehält.“ So wird die Adhärenz, welche einen wesentlichen Faktor in der antipsychotischen Therapie darstellt, laut Correll maßgeblich unterstützt. Durch die niedrige Affinität zu histaminergen, alpha-adrenergen und muskarinergen Rezeptoren1Stahl SM. CNS Spectrums. 2017;22:375–3842Kiss B et al. J Pharmacol Exp Ther. 2010;333(1):328–340 zeigt Reagila® über alle Daten hinweg im Schnitt zudem keine oder nur geringfügige Auswirkungen auf Gewicht, Sedierung sowie metabolische, endokrinologisch und kardiovaskuläre Parameter.12Citrome L. Neuropsychiatr Dis Treat 2018;14:2563–257713Huhn M et al. Lancet. 2019;394(10202):939–95114Pillinger T et al. Lancet Psychiatry. 2020;7(1):64–7715Barabássy Á et al. Neuropsychiatr Dis Treat. 2021;17:957–97
Die positive Einschätzung teilte Dr. Eberlein: „Je länger der Schizophrenie-Verlauf andauert, umso mehr beherrscht die Erkrankung das Leben der Betroffenen. Mit Reagila® haben wir die Möglichkeit, langfristig persistierende Symptome und die Kognition der Betroffenen zu verbessern, was sich maßgeblich auf die Steigerung der Leistungsfähigkeit, des Antriebs, der Motivation und allgemein der Lebensqualität auswirkt.“ Er plädierte für eine möglichst frühzeitige Einstellung auf Reagila® bereits im stationären Setting, da dort die Weichen für den Transfer in die ambulante Langzeittherapie gestellt werden. „Die Patienten profitieren von Beginn an, da sie nicht schwer sediert in die ambulante Weiterbehandlung entlassen und aus diesem stabilen Zustand heraus nicht noch einmal umgestellt werden müssen“, so Eberlein. Im weiteren Verlauf macht sich dann die breite Symptomkontrolle, gute Verträglichkeit und Rückfallprophylaxe sowie die verbesserte Funktionalität unter Cariprazin aus Sicht von Eberlein bemerkbar. Studien liefern Hinweise auf die positiven Auswirkungen von Reagila® auf Kognition, Antrieb und Teilhabe am Leben, wodurch die Lebenssituation der Patienten nachhaltig verbessert werden kann.7Fagiolini A et al. Ann Gen Psychiatry. 2020;19:558Németh G et al. Lancet. 2017;389:1103–111310Rancans E, et al. Int Clin Psychopharmacol. 2021;36(3):154–16116McIntyre RS, et al. CNS Spectr. 2022;1–12
Einen aktuellen Fall mit einer erfolgreichen, frühen Umstellung auf Reagila® stellte Prof. Hajak vor: Der 23-jährige Patient hatte die Diagnose Schizophrenie im Alter von 19 Jahren erhalten und erlebte seitdem mindestens zwei paranoide Phasen pro Jahr. Trotz eines hervorragenden Abiturs war er arbeitslos. Die Behandlung erfolgte mit einem Risperidon-Depot 37,5 mg alle zwei Wochen. Auf Initiative des Hausarztes wurde der Patient in der psychiatrischen Institutsambulanz vorstellig, da er die Depotspritze verweigert hatte. Als Gründe für den Therapieabbruch nannte der junge Mann, die Spritze würde ihm „eine weiche Birne“ machen, Denkblockaden hervorrufen und ihn beim Mopedfahren verunsichern. Außerdem verursache sie „Schwierigkeiten bei der Erektion“. Der Lösungsversuch: Langsame Umstellung von Risperidon auf Reagila® mit begleitender Sozio- und Psychotherapie. Die Umstellung erfolgte schrittweise. Am ersten Tag wurde zum Risperidon-Depot 1,5mg/Tag Cariprazin ergänzt. Nach 14 Tagen wurde die Cariprazin-Dosis auf 3 mg/Tag erhöht, nach 62 Tagen auf 4,5 mg/Tag. Risperidon konnte zu diesem Zeitpunkt gänzlich abgesetzt werden. Nach 100 Tagen reduzierte der junge Mann die Cariprazin-Dosis eigenständig auf 3 mg/Tag. Acht Monate nach Beginn der Reagila®-Therapie nahm er einen Minijob als Lagerarbeiter an und zog in ein betreutes Einzelwohnen um. Weitere ca. vier Monate später hatte er den Motorradführerschein bestanden und bestätigte, dass seine Sexualfunktion „ziemlich okay“ sei.
„Gerade für junge Menschen, die sich in ihrer produktiven Lebensphase befinden, stellen viele der unter den klassischen Antipsychotika auftretenden Nebenwirkungen wie Sedierung, Gewichtsveränderung oder sexuelle Funktionsstörungen eine enorme Belastung dar und sind ein wesentlicher Grund für Therapieabbrüche. Reagila® stellt für diese Patienten eine echte Alternative dar“, resümierte Hajak.
Die Umstellung auf Reagila® sei einfach, insbesondere wenn man sich ausreichend Zeit nimmt, erläuterte Corell in seinem Vortrag: Zur Vermeidung von Rebound-Effekten wie z. B. Angst- oder Schlafstörungen, Akathisie, Agitation sollte insbesondere der Wechsel von D2-Vollantagonisten oder sedierend anticholinerg wirkenden D2-Antagonisten zu Partialagonisten langsam erfolgen – bestenfalls über eine langsame Plateau-Kreuztitration. Generell lassen sich Partialagonisten gut kombinieren – insbesondere mit den „Pin“-Substanzen – wenn etwa eine Prämedikation schlecht vertragen wird oder um in der Kombination ein Wirkspektrum zu erweitern. Beim Einsatz von Reagila® in der Akutphase wiederum können laut Correll Benzodiazepine ergänzt werden, um bei Bedarf eine mangelnde Sedierung auszugleichen.
„Heute schon an morgen denken“, war die Devise von Dr. Eberlein. „Alle Antipsychotika lassen sich akut einsetzen. Wenn es darüber hinaus jedoch darum geht, die Patienten langfristig bei breiter Symptomkontrolle, guter Verträglichkeit und Adhärenz stabil einzustellen und deren Lebensqualität nachhaltig zu verbessern, stellt Reagila® eine wichtige Therapieoption dar“, so das Fazit der Experten.